乳腺癌作為全球發(fā)病率第一、死亡率第二的女性癌癥。近幾十年來(lái),  乳腺癌治療理念正逐漸由外科趨于微創(chuàng),從最初乳腺癌根治術(shù)發(fā)展到保乳術(shù),乳腺癌甚至可以在不開刀的情況下被治療。

乳腺癌的經(jīng)皮治療方法主要包括冷凍消融、射頻消融、激光消融、微波消融、高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)和不可逆電穿孔(IRE)等。

已有文獻(xiàn)總結(jié)了各種經(jīng)皮消融術(shù)治療乳腺癌的現(xiàn)狀，這些技術(shù)通過(guò)經(jīng)皮治療將能量傳遞給腫瘤,并通過(guò)提高或降低細(xì)胞溫度破壞乳腺癌細(xì)胞,從而導(dǎo)致細(xì)胞死亡。與手術(shù)治療相比,經(jīng)皮消融治療具有恢復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥低及美容效果好等優(yōu)點(diǎn)。

目前 , 由于大多數(shù)發(fā)表的文章入組患者為不符合手術(shù)適應(yīng)證或傾向微創(chuàng)治療 ,  因此確定適合經(jīng)皮消融治療的適應(yīng)證范圍仍處于探索階段，在乳腺癌治療指南中經(jīng)皮消融尚未被推薦為一種標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。

本文介紹全球乳腺癌經(jīng)皮治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展，以及過(guò)往研究介紹根據(jù)乳腺癌的腫瘤大小選擇合適的經(jīng)皮消融方案。

技術(shù)介紹

目前應(yīng)用于乳腺癌的消融技術(shù)包括射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、激光消融（laser ablation，LA）及高強(qiáng)度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）以及冷凍消融、不可逆電穿孔（Irreversible electroporation, IRE），其消融原理各不相同，除IRE外，都是最終均使癌細(xì)胞受熱（受冷）變性壞死。

從消融原理來(lái)看，RFA是在高頻交流電作用下，病灶內(nèi)極性分子或離子與裸露的電極針往復(fù)高頻振動(dòng)、摩擦繼而產(chǎn)熱。

MWA是組織自身的極性分子在微波電場(chǎng)的作用下高速旋轉(zhuǎn)摩擦產(chǎn)生熱量，以及極化粒子在微波電場(chǎng)下運(yùn)動(dòng)，粒子間不斷碰撞，將動(dòng)能轉(zhuǎn)化為熱能。

LA是激光光源發(fā)射的光子使熱量集中于光纖尖端，局部溫度可瞬時(shí)升至100℃。

HIFU是高強(qiáng)度超聲波通過(guò)生物物理學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)闊嵝?yīng)、機(jī)械效應(yīng)及空化效應(yīng)，使組織細(xì)胞受熱而發(fā)生不可逆壞死以及高頻振動(dòng)從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性壞死，達(dá)到消融的目的。

冷凍消融作用原理是利用低溫使病變組織快速降溫對(duì)細(xì)胞造成冰晶損傷、溶質(zhì)損傷和微血管栓塞，引起細(xì)胞壞死或凋亡，從而達(dá)到治療的目的。

近年來(lái)，出現(xiàn)了一種復(fù)合式冷熱消融技術(shù)，集低溫冷凍消融和高強(qiáng)度熱消融等功能于一體，將一根直徑2mm左右的超微復(fù)合冷熱消融探針，經(jīng)皮膚穿刺至腫瘤目標(biāo)區(qū)域，對(duì)腫瘤組織進(jìn)行-196℃的冰凍與85℃以上的高溫進(jìn)行循環(huán)交替式的物理刺激來(lái)殺滅腫瘤細(xì)胞。相比傳統(tǒng)冷凍消融技術(shù)，復(fù)合式冷熱消融采用的冷熱多模態(tài)消融系統(tǒng)療效及安全性均較好，同時(shí)，這項(xiàng)技術(shù)還可以破壞腫瘤微血管、誘導(dǎo)機(jī)體免疫反應(yīng)及細(xì)胞凋亡。

不可逆電穿孔（Irreversible electroporation, IRE）是唯一非熱微創(chuàng)腫瘤消融技術(shù)，通過(guò)經(jīng)皮穿刺進(jìn)腫瘤內(nèi)部的成對(duì)消融針產(chǎn)生短脈沖的高壓電場(chǎng)，使腫瘤細(xì)胞膜上產(chǎn)生永久性納米尺度電穿孔，引起細(xì)胞膜內(nèi)外環(huán)境破壞，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡壞死，并激活單核-巨噬細(xì)胞免疫系統(tǒng)，吞噬、清除凋亡細(xì)胞，使其他小病灶或轉(zhuǎn)移病灶也消失。

目前消融技術(shù)已廣泛應(yīng)用于顱腦腫瘤、甲狀腺良性腫瘤及微小乳頭狀癌、肺部腫瘤、小肝癌以及子宮肌瘤等病變中，且已證實(shí)為一種安全、有效的手術(shù)替代治療方法。

但是，消融術(shù)在不同病理類型、不同直徑大小的乳腺癌中均有涉及，相關(guān)研究缺乏長(zhǎng)時(shí)間、大樣本驗(yàn)證，導(dǎo)致乳腺癌的消融治療在臨床推廣中受阻，且缺乏嚴(yán)謹(jǐn)、客觀的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，致使不同研究間存在較大的異質(zhì)性。

發(fā)展現(xiàn)狀

本研究共納入78篇文章, 其中射頻消融(37.2%,29/78)和冷凍消融(21.8%,17/78)應(yīng)用最廣泛。由于所有報(bào)道的IRE研究仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段, 因此未納入IRE相關(guān)文章。

近16年來(lái), 乳腺癌熱消融逐漸成為關(guān)注熱點(diǎn)。

目前 ,  美國(guó)、 日本、中國(guó)、意大利和加拿大是研究乳腺癌經(jīng)皮消融治療較多的國(guó)家。在臨床應(yīng)用的消融技術(shù)中,冷凍消融和激光消融在美國(guó)應(yīng)用最多, 射頻消融在日本應(yīng)用最多,微波消融在中國(guó)應(yīng)用最多,HIFU在西班牙應(yīng)用最多。

值得關(guān)注的是,微波消融作為一種相對(duì)較新的技術(shù),只有中國(guó)和美國(guó)有過(guò)報(bào)道。2023年4月中國(guó)發(fā)布《微波消融治療乳腺良性結(jié)節(jié)專家共識(shí)》，為微波消融治療乳腺良性結(jié)節(jié)提供可靠的臨床依據(jù)。

腫瘤大小與預(yù)后

就乳腺癌的臨床診斷和治療而言,腫瘤大小決定分期的劃分,從而影響治療方案選擇。通常,腫瘤大小反映癌細(xì)胞數(shù)量。這意味著在乳腺癌經(jīng)皮消融中，“一刀切”的方法不可行。因此,根據(jù)乳腺癌的腫瘤大小選擇合適的經(jīng)皮消融方案非常重要 ,  可為轉(zhuǎn)診醫(yī)生提供臨床依據(jù),以達(dá)到良好預(yù)后和令患者滿意的生活質(zhì)量。 

目前,已發(fā)表文章主要將腫瘤最大徑分為≤2cm、>2~3cm、>3~5cm和>5cm,因此,將依據(jù)腫瘤大小,從乳腺癌經(jīng)皮消融治療乳腺癌的安全性、可行性及預(yù)后進(jìn)行討論。

（一）腫瘤最大徑≤2cm

共有 34 項(xiàng)研究共納入1335 例腫瘤最大徑≤2cm患者。目前,經(jīng)皮消融≤2cm乳腺癌的研究尚處于起步階段 ,  主要集中于通過(guò)消融后行乳腺切除術(shù)評(píng)估消融后病灶的病理性壞死情況。研究表明,消融后病理完全壞死率為53.3%~100%。這些研究初步證實(shí),經(jīng)皮治療≤2cm乳腺癌是一種安全可行的局部治療方法。

近年來(lái),經(jīng)皮消融越來(lái)越多地應(yīng)用于無(wú)手術(shù)適應(yīng)證患者,共10項(xiàng)研究在消融后未進(jìn)行外科切除,85.2%(629/738)患者消融術(shù)后接受輔助治療和新輔助治療;隨訪表明,15~60個(gè)月中位隨訪期,復(fù)發(fā)率為0~4.9%,  乳腺外轉(zhuǎn)移率為0~6.7%,死亡率為0~5.3%。

唯一一項(xiàng)經(jīng)皮消融≤2cm乳腺癌前瞻性多中心研究是超聲引導(dǎo)下冷凍消融 ,  共納入194例患者,消融術(shù)后 29例接受全乳放療、1例接受化療、149例接受內(nèi)分泌治療,  中位隨訪34.8個(gè)月,  同側(cè)乳腺腫瘤復(fù)發(fā)率2.6%(5/194) ,  無(wú)轉(zhuǎn)移或死亡。

Fine等認(rèn)為, 對(duì)于≤2cm乳腺癌,經(jīng)皮消融是一種微創(chuàng)且風(fēng)險(xiǎn)最小的治療方法。然而 ,≤2cm乳腺癌經(jīng)皮治療有兩個(gè)局限性：首先 ,  未經(jīng)皮消融乳腺癌研究聯(lián)合輔助治療方案探索合適的全身治療 ,  而輔助治療是改善乳腺癌預(yù)后的重要因素;其次,當(dāng)前研究納入樣本量較小且隨訪時(shí)間較短,  尚無(wú)5年以上隨訪數(shù)據(jù)。

因此，未來(lái)應(yīng)開展長(zhǎng)期隨訪的大規(guī)模前瞻性多中心臨床研究,以便為≤2cm乳腺癌經(jīng)皮消融提供更高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

（二）腫瘤最大徑>2~3cm

經(jīng)皮消融治療乳腺癌作為一種局部治療方法,≤2cm乳腺癌的完全消融率和可行性 已被認(rèn)可。然而,隨著腫瘤體積增大,也意味著腫瘤浸潤(rùn)范圍更大和更高的技術(shù)挑戰(zhàn)。

目前,共有16項(xiàng)研究,納入218例>2~3cm乳腺癌患者行經(jīng)皮消融治療。其中13篇文章主要探討經(jīng)皮治療后病灶的完全壞死程度,完全壞死率為20%~100%。 

2005年發(fā)表的一篇MRI引導(dǎo)的HIFU研究報(bào)告顯示完全壞死率為20%(2/10) ,  該技術(shù)尚處于初步試驗(yàn)階段。大多數(shù)文章 (92%,12/13)  認(rèn)為經(jīng)皮消融是治療>2~3cm乳腺癌安全有效的方法。

然而,Kinoshita等經(jīng)分層分析得出,早期乳腺癌腫瘤大小≤2cm(83%,24/29)比>2~3cm(30%,6/20)更易實(shí)現(xiàn)完全消融。

有3項(xiàng)研究(兩項(xiàng)射頻消融和一項(xiàng)冷凍消融)共納入48例70歲以上老年女性,未對(duì)患者進(jìn)行消融后手術(shù)切除,其中93.7%(43/48) 患者接受內(nèi)分泌治療和放療,  隨訪中位時(shí)間為14.6~49.6個(gè)月,局部復(fù)發(fā)率17%~25%,乳腺相關(guān)死亡率為0~9.5%。

目前,與腫瘤≤2cm相比,>2~3cm乳腺癌研究報(bào)道有限。除射頻消融和冷凍消融外,其他技術(shù)在>2~3cm乳腺癌中報(bào)道較少。現(xiàn)有研究報(bào)道,射頻消融和冷凍消融對(duì)于無(wú)手術(shù)適應(yīng)證的老年乳腺癌患者安全,患者耐受性良好,并且在腫瘤>2~3cm乳腺癌患者的短期隨訪中具有良好的預(yù)后。

（三）腫瘤最大徑 >3~5cm

目前,對(duì)于腫瘤大小>3~5cm的患者,經(jīng)皮消融治療主要用于外科術(shù)前降低手術(shù)腫瘤陽(yáng)性切緣率、晚期乳腺癌姑息治療以及身體狀況不佳老年患者局部治療。20項(xiàng)研究納入419例腫瘤大小>3~5cm乳腺癌患者。

>3~5cm乳腺癌與小病灶相比實(shí)現(xiàn)完全消融是一項(xiàng)艱巨的挑戰(zhàn)。在MRI引導(dǎo)的HIFU研究中,總體完全壞死率為30%~100%,30%(10/30)完全壞死率,70%   (20/30)病灶殘留癌低于10%。

Habrawi等建議,對(duì)于最大徑>1.5cm的腫瘤,應(yīng)使用兩根或更多消融針 ,  以在乳腺癌冷凍消融 中獲得更大的消融范圍。

10項(xiàng)研究共納入207例患者進(jìn)行消融治療,后續(xù)未行手術(shù)切除,47.8%(99/207)患者消融術(shù)后接受輔助治療和新輔助治療; 中位隨訪期為14.0~54.8個(gè)月,局部復(fù)發(fā)率為0~14.3%,轉(zhuǎn)移率為0~5.3%,死亡率為0~57.1%。

一項(xiàng)激光消融研究報(bào)告的死亡率為57.1%(4/7),其中死亡的4 例患者中有3例為Ⅳ期乳腺癌。

然而,在另一項(xiàng)同樣納入IV期乳腺癌患者的研究中,復(fù)發(fā)率為12%(2/17) ,  無(wú)轉(zhuǎn)移 和死亡病例。對(duì)于最大徑>3~5cm的腫瘤,需要更高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)證明消融的療效。

此外 ,  Izzo等建議在消融后進(jìn)行放射治療,以改善預(yù)后 ,  這提示應(yīng)通過(guò)消融與新輔助或輔助治療相結(jié)合,探索具體療效, 進(jìn)一步改善>3~5cm 乳腺癌患者的預(yù)后。

（四）腫瘤最大徑>5cm

在經(jīng)皮治療>5cm的乳腺癌中,目前主要用于手術(shù)切除術(shù)前的局部腫瘤控制。

共有9項(xiàng)研究對(duì)159例患者進(jìn)行消融治療。8項(xiàng)研究在消融后對(duì)消融灶進(jìn)行切除 ,  完全壞死率為80%~100%。

唯一一項(xiàng)沒(méi)有后續(xù)手術(shù)切除的研究是使用CT引導(dǎo)冷凍消融治療 Ⅳ期乳腺癌,該研究表明這是一種安全有效的局部治療方法。該研究未報(bào)道后續(xù)輔助治療和新輔助治療情況在46個(gè)月的中位隨訪期間,局部復(fù)發(fā)率為20%(7/35),死亡率為20%(3/35);所有復(fù)發(fā)患者均接受二次冷凍消融治療。作者還提出與CT引導(dǎo)相 比超聲引導(dǎo)更有助于穿刺。

因此,對(duì)于>5cm的乳腺癌,經(jīng)皮治療可以通過(guò)多次消融幫助患者減瘤或完全滅活 ,  特別是對(duì)于晚期乳腺癌,這有利于原發(fā)腫瘤的局部控制,并可以提高患者生活質(zhì)量。然而,對(duì)于>5cm的乳腺癌,經(jīng)皮治療仍處于探索的初步階段,需要大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其價(jià)值。

并發(fā)癥

在上述78項(xiàng)臨床研究中,  65項(xiàng)研究報(bào)告并發(fā)癥情況,其中圍手術(shù)期最常見的五種并發(fā)癥是皮膚燒傷、疼痛、水腫、皮膚紅斑和肌肉燒傷。

25項(xiàng)研究報(bào)告了主要并發(fā)癥(3.3%,70/2126) ,包括皮膚燒傷(Ⅰ~Ⅲ級(jí))(0.8%,  17/2126)、炎癥(0.4%,8/2126)、疼痛(評(píng)分≥4分)(0.3%,  7/2126)和氣胸  (0.1%,  3/2126) 。

大多數(shù)并發(fā)癥通過(guò)對(duì)癥治療即可緩解。在一項(xiàng)納入386例射頻消融研究中,局部疼痛、皮膚燒傷和乳頭回縮的發(fā)生率分別為2.3%(9/386)、3.9%(15/386)和1.8%(7/386),根據(jù)腫瘤大小未觀察到并發(fā)癥差異。

在3項(xiàng)研究中,有3例患者因消融過(guò)程中探頭錯(cuò)位而出現(xiàn)氣胸(兩項(xiàng)射頻消融,一項(xiàng)激光消融) ,經(jīng)胸腔引流或保守治療后氣胸緩解。

燒傷是熱消融最常見的并發(fā)癥,因此有必要采取保護(hù)措施,如鹽水隔離和冰袋冷敷,以保護(hù)周圍組織并降低燒傷風(fēng)險(xiǎn)。

制定詳細(xì)的納排標(biāo)準(zhǔn)以及術(shù)前規(guī)劃非常必要 ,  尤其是對(duì)于基礎(chǔ)條件差和腫瘤侵犯皮膚、乳頭或胸肌的患者。

以安全性作為首要前提,通過(guò)選擇適合的消融針尺寸和功率、同時(shí)置入多根消融針在短時(shí)間內(nèi)獲得最佳滅活腫瘤范 圍以及良好的針頭定位,可以降低并發(fā)癥發(fā)生率。

>>>> 轉(zhuǎn)載聲明：版權(quán)申明【本官網(wǎng)所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來(lái)源和作者，不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個(gè)人可與我們聯(lián)系，我們將立即進(jìn)行刪除處理】

本網(wǎng)站新聞資訊、文章、研究數(shù)據(jù)、治療案例均來(lái)自于國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)論文，所涉及到的新藥、新技術(shù)有可能還處于臨床研究階段，患者不能作為治療疾病的依據(jù)。癌癥治療目前尚無(wú)治愈手段，患者需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，在醫(yī)院接受正規(guī)治療或參加新藥新技術(shù)臨床試驗(yàn)。

>>>>文章圖片 來(lái)源： 介入醫(yī)生的圈子